Justificació

Hi ha extensa evidència en la literatura que confirma el benefici de la rehabilitació cardíaca en els pacients amb cardiopatia isquèmica (1). En una meta anàlisi publicada fa uns anys s'assegurava que la reducció de l'ingrés i mortalitat cardíaca es reduïa fins a un 28% (2). Per tant, la rehabilitació cardíaca després d'una síndrome coronària aguda (SCA) presenta actualment una indicació tipus I en les guies d'actuació clínica (3). La gran majoria d’estudis en què es basa aquesta afirmació són dels anys noranta, per la qual cosa apareix el dubte de si els resultats són vigents en ser previs a teràpies claus en la síndrome coronària aguda com l'ús d'estatines, doble antiagregació i, fins i tot, l'angioplàstia primària. L'estudi Euroaction realitzat en 12 països europeus amb gairebé 2.500 pacients i publicat l'any 2008, va comparar un grup control amb un grup intervenció que comprenia sessions educatives, monitorització de factors risc i adherència al tractament. Els resultats van mostrar en el grup intervenció un augment del cessament del tabaquisme i del consum de fruites i verdures, una disminució de les xifres tensionals i dels nivells de colesterol LDL (cLDL) i un augment de la prescripció d'estatines. Per tant, un programa intensiu de protecció cardiològica redueix el risc cardiovascular mitjançant canvis hàbits de vida (4). Per al control òptim dels factors de risc cardiovascular és imprescindible també un correcte tractament farmacològic. Les estatines redueixen els nivells de cLDL i múltiples estudis han demostrat que el seu ús en la prevenció secundària redueix de forma significativa la mortalitat, els esdeveniments coronaris, procediments de revascularització coronària i ictus isquèmics (5).

Tot i l'evidència, la intervenció farmacològica hipolipemiant en la prevenció secundària segueix sent insuficient. En un article publicat el 2011 s'observa que dins de la població tractada en diversos hospitals de Londres, aproximadament un terç no rebia teràpia adequada amb estatines (6). Aquestes dades també es confirmen en un estudi realitzat en el nostre entorn, on d'un total de 423 pacients d'alt risc només el 29% presentava un control òptim dels nivells de cLDL i un 36% dels nivells d'hemoglobina glicada (7). Una justificació possible és l'anomenada inèrcia terapèutica definida com el fracàs dels metges en iniciar o intensificar una teràpia indicada, com es demostra en un estudi epidemiològic i observacional amb una alta proporció d'inèrcia terapèutica en el maneig de la dislipèmia en l'àmbit de la cardiologia extrahospitalària i es descriu un reconeixement per part dels cardiòlegs de l'infratractament de les dislipèmies (8).
Dades preliminars d'un estudi realitzat al nostre centre i presentats al congrés anual de cardiologia europeu mostren que l'optimització protocol·litzada dels fàrmacs hipolipemiants, guiats pels nivells de cLDL per infermeria especialitzada, millora la qualitat del tractament i redueix els nivells de cLDL així com la taxa de reingressos per un SCA (9).

Un altre factor de risc cardiovascular rellevant és la diabetis mellitus. En relació amb el seu tractament hem assistit durant anys a la paradoxa que no només no obteníem un benefici cardiovascular, sinó que, en alguns casos, produíem un dany al pacient relacionat amb els fàrmacs utilitzats per al control glucèmic, tant per l'efecte directe hipoglucemiant com pels efectes a nivell cardiovascular (10). Els estudis amb fàrmacs inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa tipus 2 (iSGLT2) i en concret l'estudi EMPA-REG OUTCOME (11) marca una fita, ja que l’empagliflozina es converteix en el primer fàrmac antidiabètic que redueix el reg cardiovascular en pacients amb DM2 i malaltia cardiovascular o alt risc d'esdeveniments. L'objectiu primari va ser la variable composta per mortalitat CV, IAM no mortal o ictus no mortal. Per a l'objectiu secundari es va afegir, a la variable primària anterior, l'hospitalització per angina inestable. En el grup d’empagliflozina hi va haver taxes significativament més baixes de mort per causes cardiovascular i una reducció del risc relatiu del 35% de l'hospitalització per insuficiència cardíaca i el 32% a la mort per qualsevol causa.

Al Congrés Anual de l'American College of Cardiology es va presentar el primer gran estudi d'evidències basades en la pràctica clínica real (12), en el qual s'avalua el risc d'hospitalització per insuficiència cardíaca i mort per qualsevol causa en pacients amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2) tractats amb iSGLT-2. Es recullen més de 300.000 pacients, s'observa que el tractament amb iSGLT-2 va reduir les taxes d'hospitalització per insuficiència cardíaca en un 39% i de mort per qualsevol causa en un 51% en comparació amb altres medicaments per a la diabetis tipus 2 .

Davant d'aquests resultats hem de valorar aquestes estratègies terapèutiques com a prevenció secundària en pacients d'alt risc cardiovascular.

Per tot això, l’evidència científica dels efectes beneficiosos de la rehabilitació per a tots aquells pacients amb cardiopatia és clara, sent aquells que han patit un esdeveniment cardíac isquèmic recent els més beneficiats (13). La rehabilitació cardíaca s'ha de considerar necessària i possible en tots els pacients, ja que el programa es pot adaptar a les característiques individuals i sabem, basant-nos en la literatura, que els efectes aconseguits amb la rehabilitació són reducció de la mort cardiovascular, augment de la tolerància a l'esforç, augment de l'oxigenació miocàrdica, millora del perfil lipídic, augment de l'autoconfiança i descens dels símptomes depressius i dels símptomes derivats de la por.

Les contraindicacions, per contra, són molt poques, reduint-se a inestabilitat clínica del pacient o manca total de motivació per part del pacient. En aquest cas, la nostra funció és intentar alterar aquesta actitud ja que en aquests pacients se solen associar símptomes depressius, por i poc suport social i aquestes situacions negatives són potencialment millorables amb les intervencions dins de la rehabilitació cardíaca (14).

Bibliografia

1.Smith SC, Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation. 2006;113:2363-2372

2. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800

3.Piepoli MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2014; 21: 664-81

4.Wood DA1, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O; EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial Lancet. 2008 Jun 14;371(9629):1999-2012.

5.Cannon, E. Braunwald, C.H. McCabe, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med, 350 (2004), pp. 1495-1504

6. Shakur R, Sathasivam S, Yu C, Cheung I, Selvakumaran A, Anandarajah C, Shakur A, Kaler M, McElligott G. J R Optimizing secondary prevention: Statin prescribing across East and West London in accordance with NICE guidelines. Soc Med Sh Rep 2011;2:63

7. Ribas N, García-García C, Meroño O, Recasens L, Pérez-Fernández S, Bazán V, Salvatella N, Martí-Almor1 J, Bruguera S, Elosua R. Secondary prevention strategies after an acute ST-segment elevation myocardial infarction in the AMI code era: beyond myocardial mechanical reperfusion. Cardiovascular Disorders (2017) 17:54

8. Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA. Inercia terapéutica en el manejo extrahospitalario de la dislipemia en pacientes con cardiopatía isquémica. Estudio Inercia. Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1428-37 - Vol.63 Núm 12

9. Ruiz S, Ivern I, Badosa N, Bruguera J, Meroño O, Rodriguez D, Perez BA, Fernandez A, Marco E, Comin J. Intensive interventtion by specialized nurses after an acute coconary event improves lipid levels abd reduces readmissions: a randomised controlled trial. European Society of Cardiology Congress 2015 (Londres). Eur Heart J (2015) 36 (suppl 1), 1-1316 (180)

10. Castro A (coord.). Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular. Madrid: Sociedad Española de Cardiología; 2016.

11. Zinman B, Wanner C,Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128November 26, 2015

12. The CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization for Heart Failure in New Users of SGLT-2 Inhibitors Versus Other Glucose Lowering Drugs - Real-World Data From Four Countries and More Than 360,000 Patients; presented 19 March at ACC 2017

13. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001 Apr;22(7):554-72.

14. 2. Guía Holandesa multidisciplinaria de rehabilitación cardiaca 2011. Sociedad Holandesa de Cardiología