Los pacientes que van al hospital de día de la UIC, antes del alta, conocen a la enfermera del hospital de día.
La primera visita de esta intervención extrahospitalaria se hace a la semana del alta por parte de enfermería, quien empieza la tarea educativa y valora clínicamente al paciente siempre teniendo disponible, en sus intervenciones, al facultativo de la UIC (busca).
Durante el seguimiento en el hospital de día se planifica una intervención de 3 meses con el objetivo de titular los fármacos neurohormonales y educar al paciente. Se alternan visitas médicas, de enfermería y mixtas y, en este ámbito, se tratan sin ingreso las descompensaciones, si hace falta con fármacos parenterales. Al paciente se lo educa en el conocimiento de los signos de alarma de la descompensación para que los detecte precozmente y pueda ser tratado sin ingreso, se lo estimula en el cumplimiento terapéutico y de las normas higiénico-dietéticas y a hacer ejercicio físico. Durante esta fase, se hará una sesión de motivación al programa de entrenamiento físico conjunto con el servicio de rehabilitación. El paciente tiene acceso abierto, sin visita, al hospital de día en caso de dudas o descompensación, ya sea presencial, por teléfono o vía web (formulario para el paciente).
Después de esta intervención, los pacientes en fase adelantada con autonomía seguirán controles continuos en el hospital de día de la UIC. El resto de pacientes estables, sin reingresos y que además tienen una función sistólica normal, pasan a ser controlados a nivel de AP, entre la enfermera de AP, el médico de familia y el cardiólogo de zona: se contacta con ellos para asegurar la continuidad del proceso en este nivel.
Estos seguimientos, más espaciados, se complementan con seguimiento telefónico por parte de enfermería (enfermera coordinadora de la UIC) y tienen como objetivo detectar las salidas de protocolo (abandono de fármacos, déficit de conocimientos, reingreso no detectado), planificar una intervención en caso que eso pase, que puede ir desde una visita de enfermería a una nueva visita con el cardiólogo de la UIC. Al final de este periodo, en pacientes estables, se prevé su transferencia a AP como en el caso anterior.
El objetivo es sólo mantener en la UIC a los pacientes de muy difícil manejo (clase funcional III-IV de la NYHA, reingresos múltiples, tributarios de dispositivos o transplante cardiaco) asegurando con las altas que siempre haya espacio para nuevos casos (principio de accesibilidad y equidad). También en este caso se prevé un contacto con Atención primaria.
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