Unidad de Experiencia Clínica de Síndromes de Sensibilización Central Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica y Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple

Clínica, diagnóstico, criterios de clasificación y pronóstico de la fibromialgia

Criterios de clasificación

La American College of Rheumatology (ACR) publicó en 1990 los Criterios de Clasificación de la Fibromialgia (1). Son muy útiles para ensayos clínicos pero lo son menos para el diagnóstico en la práctica diaria. Incluyen: síntomas de dolor generalizado crónico por encima y por debajo de la cintura y que afecten a ambos lados del cuerpo. Para poder clasificar a un/a paciente como afecto de FM se tienen que encontrar positivos 11 o más puntos dolorosos, así como una historia de dolor crónico generalizado de como mínimo 3 meses de duración. Tienen una sensibilidad, y especificad del 85% para diferenciar a los/las pacientes de FM de otras enfermedades reumáticas.

Diagnóstico

Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos de Fibromialgia de la American College of Rheumatology de 1990. Incluyen: síntomas de dolor generalizado crónico por encima y por debajo de la cintura y que afecten a ambos lados del cuerpo, como mínimo de 3 meses de duración. Para poder clasificar a un paciente como afecto de FM se deben encontrar positivos 11 o más puntos dolorosos a la presión, así como una historia de dolor crónico generalizado de como mínimo 3 meses de duración. Tienen una sensibilidad y especificad del 85% para diferenciar a los pacientes de FM de los de otras enfermedades reumáticas. Para más información consultar los Criterios de clasificación de la American College of Rheumatology de 1990.

El diagnóstico de FM se basa principalmente en el dolor crónico generalizado y la hipersensibilidad al dolor medida a través de la evaluación de los puntos dolorosos a la presión. No hay evidencia de inflamación, ni articular, ni muscular, ni en la exploración física, ni en las pruebas de laboratorio.

En la actualidad, no hay ninguna prueba diagnóstica que nos permita realizarlo “en positivo”. Es un diagnóstico por exclusión de otras enfermedades que cursan con dolor crónico generalizado y fatiga. Las posibles enfermedades que cursan con dolor crónico y fatiga son múltiples. La evaluación analítica tiene que incluir unas pruebas básicas.

Se puede llegar a realizar el diagnóstico de la enfermedad con relativamente pocas pruebas. Se puede diagnosticar FM incluso en pacientes que presentan menos de los 11 puntos de los criterios de clasificación, si la historia clínica es compatible con FM y se han excluido las causas más comunes en el diagnóstico diferencial. Los “tender points” representan zonas de mayor percepción del dolor más que áreas en las que haya inflamación. Son áreas en las que se mide la hipersensibilidad al dolor y el número necesario para diagnosticarlas es claramente arbitrario. Recordemos que los Criterios de Clasificación se desarrollaron para investigación clínica y epidemiológica fundamentalmente.

Para el diagnóstico, algunos investigadores han preconizado el no usarlos y utilizar sólo los síntomas. Esta aproximación reconoce que la mayor parte de médicos no han sido entrenados para hacer el examen de los puntos dolorosos. De hecho, muchos reumatólogos realizan el diagnóstico sin un examen de los mismos. Los nuevos Criterios Diagnósticos Preliminares pueden ayudar a mejorar la precisión del diagnóstico realizado por los no especialistas.

Muchas de estas personas tienen síntomas y hallazgos compatibles con el diagnóstico de la FM.

Existe controversia con respecto a la utilidad del diagnóstico. Algunos han argumentado que la etiqueta diagnóstica aumenta la conducta de enfermedad. Hay estudios que sugieren que los pacientes mejoran tras el diagnóstico y que se ahorran costes al sistema sanitario con el mismo (2, 3).

Pruebas de laboratorio

La FM no causa ninguna alteración en las pruebas de laboratorio o en las técnicas de imagen de las que disponemos en la actualidad y que están a disposición de los clínicos. Se realizan para poder descartar otras enfermedades que puedan cursar con sintomatología parecida. El listado de las mismas puede ser muy extenso. El número y tipo de pruebas que se deben realizar depende del nivel asistencial. En asistencia primaria, una analítica general que incluya hemograma completo, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), bioquímica básica, pruebas tiroideas, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares es más que suficiente. En la Unidad del Hospital, realizamos una batería analítica más extensa.

La anamnesis y la exploración física sirven para orientar la petición de exploraciones complementarias de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Es importante conocer que el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son a menudo positivos en gente sana y que tienen un valor predictivo bajo, a menos que haya una sospecha de enfermedad reumática inflamatoria.

En pacientes con sospecha de enfermedad muscular inflamatoria o enfermedad tiroidea se tienen que solicitar pruebas de función tiroidea y enzimas de lesión muscular (CK). No es preciso realizar pruebas de virus de Epstein-Barr o niveles de vitamina D de forma rutinaria.

Evaluaciones adicionales

Se debe recoger una historia cuidosa a fin de identificar trastornos como alteraciones primarias del sueño o del ánimo, bruxismo, síndrome de las piernas inquietas. En este último caso, si la historia es sugestiva de trastornos de sueño se puede solicitar un estudio polisomnográfico. Todos los/las pacientes tienen que ser evaluados en busca de síntomas de depresión y ansiedad, ya que al menos un tercio de pacientes tienen trastornos del ánimo en el momento del diagnóstico. En ese momento tienen que ser referidos a un psicólogo/a o psiquiatra para su evaluación y tratamiento. En los casos de sospecha de alteración del Sistema nervioso autónomo se pueden solicitar pruebas de evaluación del mismo como la prueba del lecho de reclinación.

Criterios preliminares diagnósticos. ACR. (2010)

Recientemente, se han desarrollado unos criterios diagnósticos preliminares que presentan una buena correlación con los criterios de clasificación y que pueden ser útiles en situaciones clínicas asistenciales más variadas (4).

Los Criterios Diagnósticos Preliminares de la American College Rheumatology (ACR) de 2010 proporcionan un enfoque distinto al proceso diagnóstico, ya que no requieren la presencia de los puntos dolorosos y proporcionan una escala de medida de la severidad de los síntomas característicos de la FM. Estos criterios se desarrollaron teniendo presente que en la práctica clínica, los puntos dolorosos no se evaluaban con frecuencia y el reconocimiento de la importancia de los problemas cognitivos y somáticos en los/las pacientes con FM que no se valoraban en los criterios del 1990. Muestran una buena correlación con los anteriores.

Aunque necesitan de una validación adicional en diferentes poblaciones, pueden ser particularmente útiles para los equipos clínicos que no tienen experiencia en realizar la exploración de los puntos dolorosos. Pueden ser más útiles en estudios poblacionales de dolor crónico generalizado ya que pueden autoadministrarse. Los Criterios diagnósticos preliminares se pueden utilizar en pacientes que tengan síntomas de más de 3 meses de evolución y no presenten ningún otro trastorno que pueda explicar el dolor. Combinan un índice de dolor generalizado (IDG) y una escala de severidad sintomática (SS). EL IDG es una medida del número de áreas dolorosas de un listado de 19. El SS incluye una estimación del grado de fatiga, cansancio matutino, síntomas cognitivos y en general, del número de signos somáticos. Para consultar una completa descripción de los criterios, clicad aquí.

Un/a paciente satisface los criterios diagnósticos de FM si las 3 condiciones siguientes se cumplen:

  1. Índice de dolor generalizado (IDG) ≥7 y la puntuación de la escala de severidad sintomática (SS) de ≥5 o IDG de 3–6 y una puntuación en la escala SS ≥9. 
  2. Los síntomas tienen que estar presentes a un nivel parecido como mínimo durante 3 meses.
  3. El paciente no tiene que tener ninguna enfermedad que pueda explicar el dolor. 

Pronóstico

La FM es una enfermedad crónica. La mayor parte de pacientes con FM continúan con su enfermedad toda su vida. No acostumbra a ser progresiva (5, 6). En un estudio se constató que 2/3 de los/las pacientes con FM a los 14 años de su diagnóstico continuaban con la enfermedad, pero que continuaban trabajando y que la FM interfería solo de una forma relativamente poco importante en su vida (7).

La severidad de la FM depende de varios factores incluyendo las comorbidades que el/la paciente presente, factores familiares, soporte social, nivel socioeconómico, entre otros. Uno de los factores que influyen más en el pronóstico es la capacidad del/de la paciente para asumir la propia enfermedad, evitando actitudes catastrofistas y aprendiendo a asumir sus síntomas siendo a la vez lo más activo posible (8, 9).

 Bibliografía

Wolfe, F, Smyth, HA, Yunus, MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160.

2 Hughes, G, Martinez, C, Myon, E, et al. The impact of a diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum 2006; 54:177.

3 Annemans, L, Wessely, S, Spaepen, E, et al. Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008; 58:895.

Wolfe, F, Clauw, DJ, Fitzcharles, MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:600

Fitzcharles, MA, Costa, DD, Poyhia, R. A study of standard care in fibromyalgia syndrome: a favorable outcome. J Rheumatol 2003; 30:154.

Wolfe, F, Anderson, J, Harkness, D, et al. Health status and disease severity in fibromyalgia. Results of a six-center longitudinal study. Arthritis Rheum 1997; 40:1571.

Goldenberg DL. Treatment of Fibromyalgia in adults.

8 White, KP, Speechley, M, Harth, M, et al. Comparing self-reported function and work disability in 100 community cases of fibromyalgia syndrome versus controls in London, Ontario. Arthritis Rheum 1999; 42:76.

Nielson, WR, Jensen, MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109:233.

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