Quin tipus de rehabilitació és necessària?

L'ictus pot afectar diferents àrees funcionals, limitant l'activitat i participació de qui l'ha patit. A continuació presentem les estratègies terapèutiques de rehabilitació específiques, dirigides a tractar els dèficits, limitacions i complicacions després de l'ictus.

Totes les intervencions de rehabilitació han de ser considerades en el context d'un pla rehabilitador global, coordinat i definit per a cada pacient amb seqüeles d'ictus. Podem trobar alteracions en la comunicació, alteracions neuropsicològiques, trastorns cognitius, emocionals, motors, etc.

Alteracions en la comunicació

L'ictus pot afectar la comunicació de diferents maneres. El pacient pot presentar alteració del llenguatge (afàsia) que es manifestarà amb trastorns d'expressió i/o comprensió que poden afectar en diferent grau la comunicació. També pot presentar una impossibilitat motora de produir el discurs (disàrtria) o una impossibilitat motora de planificar i executar el discurs (dispràxia articulatòria), donant com a resultat canvis en la intel·ligibilitat de la parla. Un diagnòstic exacte és essencial per guiar i informar a l'equip i a la família.

L'afàsia és una alteració adquirida del llenguatge oral (comprensiu i/o expressiu) o escrit (lectura i/o escriptura), conseqüència d'una lesió cerebral focal, mantenint les funcions cognitives relativament intactes. La disàrtria és un trastorn motor de la parla de severitat variable que afecta la claredat de la parla, la qualitat i volum de la veu i, sobretot, la intel·ligibilitat.

Alteracions neuropsicològiques

Els dèficits cognitius i conductuals constitueixen una causa important de discapacitat després d'un ictus. Són sovint els dèficits més persistents, fins i tot, en el cas de bona o moderada recuperació neurològica. Poden interferir negativament en la implicació del pacient en la rehabilitació, realització de les activitats de la vida diària, participació de l'individu en la societat i alteren la qualitat de vida tant del pacient com de la seva família.

Les intervencions per promoure la recuperació d'aquestes funcions i reduir la discapacitat són un dels principals components de la rehabilitació del dany cerebral i un factor determinant per a la reinserció a la comunitat. Davant la presència d'alteracions neuropsicològiques, es recomana que l'avaluació i tractament específic el faci un neuropsicòleg integrat en l'equip rehabilitador.

Aquesta avaluació comprèn l'exploració sistemàtica de totes les funcions cognitives: nivell de consciència, atenció, llenguatge, pràxies, gnòsies, memòria, raonament i funcions frontals (executives), juntament amb la detecció dels trastorns emocionals i de conducta.

Trastorns cognitius

Les alteracions de l'atenció són molt freqüents, especialment les primeres setmanes després de l'ictus i, particularment, en aquells pacients amb ictus de l'hemisferi dret. L'atenció és un pre-requisit essencial per l'execució de moltes tasques cognitives i motores; per tant, una disfunció dels sistemes d'atenció pot causar una alteració a altres nivells inicialment no afectats per l'ictus.

L'ictus pot afectar diferents aspectes de la memòria. Els pacients poden tenir dificultat per aprendre nova informació (per exemple, noms) o habilitats, per recordar i recuperar la informació i per recordar què han de fer en el futur (memòria prospectiva).

Un altre trastorn freqüent és la negligència o la inatenció espacial. L'ictus, especialment de l'hemisferi dret, pot alterar la capacitat de la persona per dirigir l'atenció a l'espai que l'envolta (generalment l'esquerre), i al seu propi cos. Per exemple, pot no ser conscient -negligir- del seu braç esquerre, o fallar quan busca coses situades a la part esquerra de l'espai (per exemple, el menjar de la part esquerra del plat). La rehabilitació dels dèficits visuoespaials té efectes en la facilitació de les activitats de la vida diària, entre elles la conducció, reduint també el temps d'ingrés hospitalari.

L'apràxia és una alteració de les habilitats motores apreses -pràxies-, en un pacient amb bona comprensió del llenguatge i sense un dèficit motor primari que impedeixi realitzar el moviment. La persona amb apràxia pot tenir dificultat per realitzar moviments corporals complexos o activitats de la vida diària com vestir-se, pentinar-se, etc. L'apràxia pot donar-se tant en ictus a l'hemisferi dret com a l'esquerre.

Els dèficits en les funcions executives es poden presentar quan estan afectats, especialment, els lòbuls frontals. Les funcions executives són les que permeten organitzar/planificar, iniciar o inhibir la conducta, resoldre problemes i autoregular-se. Tenen també efecte sobre l'autoconsciència i la conducta social.

Alteracions conductuals i emocionals

La depressió, l'ansietat i la labilitat emocional són alteracions comunes després d'un ictus. La depressió afecta d'un 20% a un 63% dels pacients. La personalitat premòrbida, el grau d'afectació funcional, l'obligada dependència familiar i de la comunitat i la pèrdua de l'autoestima són els factors que hi contribueixen. La presència de depressió té un efecte negatiu sobre el progrés de la rehabilitació.

Un 33% dels pacients amb ictus presenta ansietat que es relaciona amb la incertesa sobre la recuperació, els esdeveniments presents, les conseqüències sobre la vida familiar i professional i el temor a patir un altre ictus. Tot i que la labilitat o incontinència emocional és causa de plor o tristesa no sempre es correspon amb depressió. Fa referència a la pèrdua de control sobre les emocions i contribueix a l'aïllament social del pacient.

Alteracions de la funció motora

Els pacients amb trastorns de la funció motora han de ser tractats per fisioterapeutes experts en ictus. El tractament ha de ser individual i personalitzat, atenent als diferents elements alterats.

En pacients amb alteració de la deambulació s'ha de reeducar la marxa considerant l'ús d'ajudes de marxa (bastons i caminadors) per augmentar l'equilibri. L'entrenament de la marxa amb cinta i suport parcial del pes no ha demostrat suficient eficàcia sobre el tractament convencional i no es recomana el seu ús rutinari.

L'ortesis d'extremitat inferior s'utilitzarà en determinats casos per tal de mantenir la correcta alineació del peu, corregir l'equí, reduir l'espasticitat i aconseguir una marxa més segura i amb menys cost energètic. Les ortesis milloren els paràmetres de marxa sense cap efecte sobre la activitat muscular parètica.

L'estimulació elèctrica funcional es pot considerar en determinats pacients com una ortesi per a millorar el moviment i la marxa, però els seus efectes no són sostinguts.

El biofeedback proporciona informació auditiva o visual al pacient en relació al moviment o a la postura del seu cos. Pot registrar l'activitat muscular (biofeedback electromiogràfic) o la postura (posturografia computeritzada). Tot i que s'ha demostrat una millora en la simetria en bipedestació, l'ús de plataformes de biofeedback postural no milloren el desplaçament del centre de gravetat en bipedestació ni els resultats clínics d'equilibri i discapacitat.

L'espasticitat és una alteració motora caracteritzada per un augment del to muscular. El tractament de l'espasticitat no pot considerar-se al marge de la resta del programa rehabilitador. En general, es recomana iniciar el tractament amb teràpies físiques i posteriorment considerar la indicació de medicació oral antiespàstica o la infiltració local amb toxina botulínica. Hi ha poca evidència dels riscos i beneficis de la medicació antiespàstica i dels tractaments físics. La injecció de toxina botulínica ha demostrat la seva eficàcia en el tractament de l'espasticitat focal sense efectes negatius significatius.

Per millorar tots aquests dèficits de les funcions és necessària la rehabilitació integral i multidisciplinar: fisioterapeuta, infermera, terapeuta ocupacional, neuropsicòleg, treballador social i logopeda, a més del metge rehabilitador que coordina tot el tractament.

Limitació de les activitats de la vida diària

La teràpia ocupacional, en el cas de la persona que ha sofert un ictus, està dirigida a afavorir la conservació o adquisició de la màxima autonomia o independència en el seu entorn i en les activitats de la vida diària bàsiques. El terapeuta ocupacional avalua els components cognitius, sensitiu-motrius, perceptuals i psicosocials per definir els objectius del tractament. Promou la restauració de la funció i la participació en activitats d'autocures, domèstiques, laborals i socials. Per assolir aquests objectius, el pacient intervé en les activitats de vida diària bàsiques (alimentació, vestit, higiene, bany, etc.) i instrumentals (tasques domèstiques, ús de telèfon, ordinador, timbres, etc.) i avalua les adaptacions personals i de l'entorn que determinen fins a quin punt poden garantir la seguretat i la independència de cada pacient.