• Inici
• La Unitat
  • Equip facultatiu
  • El rol del cardiòleg i de la infermera especialitzada en insuficiència cardíaca
  • El Programa d'Insuficiència Cardíaca a l'Hospital del Mar
  • Procés d'actuació de la unitat
  • Hospital de Dia
  • Intervenció multidisciplinària
  • Cercle de millora contínua
• Àrea Malalts
• Àrea Professionals

Procés d'actuació de la Unitat d'Insuficiència cardíaca

Atenció des de l’Hospitalització

El procés comença amb l’ingrés del pacient amb IC, com a primer diagnòstic, en el servei d’urgències. Actualment, en base als circuits per al pacient amb IC proposats l’any 2003, el pacient amb gran dependència o síndromes geriàtriques ingressa a la Unitat de Geriatria d’Aguts (UGA) i la resta de pacients són candidats a ingrés als llits de la UIC al servei de Cardiologia. L’objectiu és l’adscripció del pacient que ingressa en un plaç de 12 hores com a màxim a algun dels dos serveis. El pacient amb IC que ingressa a la UGA queda subjecte als protocols específics que aquesta unitat ha dissenyat per aquests pacients, tenint en compte que aquests, per les seves característiques, es beneficien d’una estructura assistencial amb grans recursos en l’àmbit sociosanitari mentre que el pur maneig farmacològic dels pacients, especialment a l’alta, es pot veure complementat, a petició dels facultatius, per la valoració, com a consultor, d’un dels facultatius de la UIC que actualment ja desenvolupa aquesta tasca.

L’equip multidisciplinari en l’àmbit del servei de Cardiologia

Els pacient que ingressa a cardiologia, des de mitjans de 2004, entra en un protocol específic basat en infermeria, tal i com estan organitzades les unitats d'insuficiència cardíaca a la resta d’Europa. Les infermeres de la sala de Cardiologia han rebut, mitjançant tallers específics, formació especialitzada en el pacient amb IC tant a nivell d'educació sanitària, fàrmacs con entorn psicosocial. Aquesta intervenció esta guiada per una trajectòria específica en funcionament des fa més d’1 any i coordinada per una infermera becària del servei de cardiologia.

Quins objectius té l’equip multidisciplinari de la UIC en el pacient hospitalitzat?

En aquesta intervenció es pretén:

• detectar de forma precoç al pacient fràgil
• detectar els elements que poden suposar una barrera per a l’èxit de la intervenció a l’alta
• educar al pacient i cuidadors
• i activar els serveis de suport que permetin adreçar les barreres i potenciar la continuïtat assistencial a l’alta tant amb Atenció Primària (AP) com amb l’hospital de dia de la UIC.

Quines són les eines?

La trajectòria marca de forma específica, mitjançant tests específics, la detecció de fragilitat, dèficit funcional i dèficit de coneixements. Donada l’elevada prevalença de deteriorament cognitiu dels pacient amb IC (50%), la infermera, seguint la trajectòria, sol·licita valoració de tots els pacients ingressats per IC per part d’un becari de neuropsicologia.

Planificant el millor escenari per al pacient: funcionalitat, entorn i autocura

Les intervencions que es desprenen de la trajectòria actualment són vàries:

• en cas de dèficit funcional, es sol·licita intervenció de l’equip de fisioterapeutes assignades específicament a la UIC (i que en els pacients ambulatoris són les responsables del programa de rehabilitació física) per tal de millorar l’autonomia a l’alta o, en cas de no ser recuperable, aconsellar intervenció d’altres col·laboradors (UFIS de geriatria per a convalescència)
• en cas de pobre suport social, infermeria, seguint la trajectòria, sol·licita valoració per la treballadora social específicament assignada per articular el suport a l’alta
• en cas de dèficit de coneixements de la malaltia, a partir de les 48 hores s’inicia intervenció educativa en els pacients amb IC i els cuidadors competents identificats en l’entrevista d’infermeria: se’ls lliura un material educatiu específic, elaborat pels membres de la UIC conjuntament amb Servei d’Atenció a l’Usuari, es fan classes de reforç abans de l’alta i s’explica el tractament a l’alta. En tots els pacients es valora el nivell de coneixement mitjançant escales validades, així com el nivell de qualitat de vida abans de l’alta.
• En els pacients amb deteriorament cognitiu, en cas de comptar amb suport, es dirigeix l’educació al cuidador competent. En cas de no comptar amb suport es sol·licita, via treball social, poder dirigir la formació al cuidador extern postalta.

La clau de volta: una intervenció mèdica altament especialitzada

En el pla mèdic, els passis de visita són sempre conjunts entre els facultatius de la UIC, la infermera del pacient a sala i la coordinadora de la UIC. El maneig dels pacients es fa en base a les guies d’actuació clínica de forma que més del 90% surten a l’alta amb betablocadors i el diagnòstic etiològic de la malaltia. Tota la informació obtinguda en el procés es concentra en la coordinadora de l’equip, que és la interlocutora amb els serveis col·laboradors i amb AP. Al marge d’aquest procés d’intervenció basat en infermeria, no cal oblidar que el factor decisiu de tot el procés d’estudi i tractament de pacient es basa en un maneig altament especialitzat des d'un punt de vista cardiològic. Així, des del primer moment, els facultatius duen a terme una intensa activitat diagnòstica per tal d’establir les bases etiològiques de la IC en cada pacient, un maneig farmacològic òptim basat en les guies i una avaluació a fons amb ecocardiografia, ressonància magnètica cardíaca, estudis hemodinàmics i electrofisiològics per tal de corregir la cardiopatia subjacent o establir amb fiabilitat el risc del pacient.

La preparació de l’alta i la connexió amb atenció primària per part d’infermeria: fonamentals per a l’èxit de la intervenció

Abans de l’alta es decideix el millor escenari per al seguiment; tots els dimecres, en les reunions setmanals de l’equip, es posa en comú la informació. Els possibles resultats són que el pacient sigui òptim per seguir controls a Hospital de dia de la UIC, o bé que el nivell de fragilitat no ho permeti. En tots els casos, es preveu un contacte amb atenció primària (AP) per comunicar les intervencions realitzades, el pla de cures, el pla terapèutic, el pla de seguiment (qui el controlarà), el resultats de les valoracions, les intervencions dels col·laboradors, i les intervencions (educatives, suport social) pendents de completar. Per als pacients fràgils, el nexe d’unió serà la infermera del PCA (Programa de Coordinació a l’Alta) i per a la resta, que seguiran controls a l’hospital de dia de la UIC, la infermera coordinadora contacta directament amb la infermera del pacient a AP a través de la infermera d’enllaç per al Programa d'IC conjunt de la UIC del Mar-SAP Litoral. Aquesta comunicació podrà ser reforçada per via telefònica, per e-mail o via web i facilitada per una breu alta d’infermeria, incorporada a l’alta mèdica, i que serveixi de trajectòria abreviada entre nivells. Els pacients controlats a AP d’entrada seran rebuts per la infermera d’AP, que ha rebut formació específica per al maneig del pacient amb IC (tallers específics realitzats per staff de la UIC) i es regiran pels processos i protocols pactats entre el SAP Litoral i la nostra UIC i activarà, si està indicat, la participació del Call Center per a pacients amb IC.

L’Hospital de Dia de la Unitat d’IC: el centre del pacient d’alt risc després de l’alta

Els pacients que segueixen controls ambulatòriament a la UIC són pacients d’alt risc. Durant el seu seguiment, es potenciarà l’autocura i l’estabilització del seu entorn per tal de garantir que la intervenció del facultatiu prosperi. L’element indispensable per tal que el pacient evolucioni bé, és assegurar un maneig mèdic de la seva cardiopatia: sense aquest factor la intervenció de l’equip fracassa. En aquesta fase, s’intensifica l’aplicació del maneig basat en les guies i el procés de reavaluació etiològica, funcional i de pronòstic que s’inicia des del moment de la detecció del pacient i que es conecta al llarg de la seva trajectòria a la UIC.